A cirurgia de pterígio está entre os procedimentos oftalmológicos mais comuns no Brasil, principalmente em regiões com forte incidência solar. Embora seja uma intervenção relativamente simples, muitos pacientes ficam em dúvida sobre quem arca com os custos: o paciente ou o plano de saúde. A boa notícia é que, em grande parte dos casos, o convênio médico é obrigado a cobrir a cirurgia de pterígio, desde que sejam respeitados critérios clínicos e documentais estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O que é a cirurgia de pterígio e quando ela é indicada
O pterígio é um crescimento anormal de tecido fibrovascular na conjuntiva que pode invadir a córnea e, quando atinge o eixo óptico ou provoca sintomas severos, compromete a visão. Nesses casos, a cirurgia é indicada para remover o tecido e restaurar a superfície ocular.
Embora seja uma condição benigna, o pterígio pode provocar:
Vermelhidão crônica
Sensação de areia nos olhos
Coceira constante
Distorção visual por astigmatismo induzido
Prejuízo estético com impacto na autoestima
Casos mais avançados interferem diretamente na qualidade de vida do paciente. A cirurgia consiste na retirada do tecido e geralmente envolve o uso de um enxerto conjuntival autólogo para reduzir o risco de recidiva. Em algumas técnicas, colas biológicas substituem os pontos, acelerando a recuperação.
O que a ANS determina sobre a cobertura da cirurgia
A ANS é o órgão responsável por regulamentar os procedimentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. A cirurgia de pterígio está incluída no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que determina a cobertura mínima obrigatória por parte dos planos de assistência médica suplementar.
Na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), a cirurgia de pterígio está descrita com código específico, o que significa que o procedimento é padronizado e reconhecido como de cobertura obrigatória para beneficiários com plano hospitalar com ou sem obstetrícia.
Para que o procedimento seja autorizado, o paciente precisa ter uma recomendação médica formal com base em:
Sintomas refratários ao tratamento clínico
Comprometimento visual
Evolução progressiva da lesão
Desconforto estético com impacto emocional
Apenas planos exclusivamente ambulatoriais, ou que não incluem cobertura hospitalar, podem limitar a cobertura do procedimento cirúrgico.
Em quais situações o plano de saúde pode se recusar a cobrir
Embora a cirurgia de pterígio esteja listada como procedimento obrigatório, em algumas situações os planos de saúde podem recusar a cobertura. Veja os principais motivos alegados pelas operadoras e saiba quando isso é legítimo ou abusivo.
Falta de justificativa clínica
A operadora pode exigir um laudo médico detalhado indicando a necessidade da cirurgia. Quando o pterígio é pequeno e assintomático, o plano pode alegar que o procedimento tem finalidade apenas estética e, por isso, não é obrigatório.
Plano ambulatorial
Planos com cobertura exclusivamente ambulatorial, sem cobertura hospitalar, não são obrigados a cobrir procedimentos cirúrgicos, ainda que simples. Nesses casos, a realização do procedimento deve ser feita de forma particular ou por meio de upgrade no plano.
Exigência de carência
Se o paciente estiver em período de carência contratual e o procedimento não for considerado de urgência ou emergência, a operadora pode adiar a liberação da cirurgia até o término do prazo estipulado no contrato.
Rede referenciada indisponível
Alguns planos alegam ausência de profissionais ou clínicas credenciadas para o procedimento. O paciente tem o direito de solicitar reembolso ou atendimento fora da rede, com cobertura integral, desde que comprove a urgência ou a impossibilidade de acesso.
Documentos exigidos para liberação da cirurgia
Para solicitar a cobertura da cirurgia de pterígio, o paciente deve apresentar à operadora os seguintes documentos:
Relatório médico detalhado com CID e descrição da indicação cirúrgica
Exames complementares que comprovem a progressão da lesão
Solicitação formal de autorização para o procedimento
Se houver negativa de cobertura, o paciente deve exigir a justificativa por escrito, com base legal e embasamento técnico. Isso é um direito garantido por resolução normativa da própria ANS.
O que fazer se o convênio se recusar a cobrir
Em caso de negativa injusta, o paciente pode tomar as seguintes medidas para assegurar seu direito:
Solicitar uma segunda opinião médica
Registrar reclamação na ANS pelo telefone ou pelo site oficial
Entrar em contato com o Procon da sua cidade
Ingressar com ação judicial de obrigação de fazer, com base na jurisprudência favorável ao consumidor
Na maioria dos casos, quando o laudo médico está devidamente fundamentado, a Justiça reconhece o direito à cobertura integral e condena o plano de saúde a realizar o procedimento, inclusive com possibilidade de indenização por danos morais.
A cirurgia de pterígio pode ser realizada pelo SUS?
Sim. O Sistema Único de Saúde oferece atendimento gratuito para a cirurgia de pterígio em diversas regiões do país. A realização, no entanto, depende da disponibilidade de vagas, da demanda local e da priorização clínica feita pelo oftalmologista da unidade de saúde.
Para agendar o procedimento pelo SUS, o paciente deve:
Procurar uma unidade básica de saúde mais próxima
Ser encaminhado para consulta com oftalmologista da rede pública
Aguardar o agendamento da cirurgia conforme avaliação e critérios médicos
Apesar da gratuidade, o tempo de espera pode variar bastante, especialmente em cidades com alta demanda por procedimentos oftalmológicos.
Quais são os custos da cirurgia fora do convênio
Se o paciente optar por realizar a cirurgia de forma particular, os custos variam conforme a técnica utilizada, a clínica escolhida e a complexidade do caso. Em média, os valores podem ficar entre:
R$ 1.500 e R$ 3.500 para cirurgias com técnicas convencionais
R$ 4.000 a R$ 6.000 em centros especializados com colas biológicas e microscopia cirúrgica
Os valores costumam incluir o centro cirúrgico, equipe médica, material cirúrgico e consultas de retorno. Algumas clínicas oferecem parcelamentos ou pacotes com descontos.
A cirurgia de pterígio tem cobertura para ambos os olhos?
Sim. Quando o paciente apresenta pterígio em ambos os olhos e há indicação clínica para operar os dois lados, o plano de saúde deve autorizar ambos os procedimentos, mesmo que sejam realizados em datas distintas.
Cada olho deve ser avaliado individualmente pelo médico, e a solicitação enviada à operadora deve contemplar dois pedidos separados com justificativas específicas. Essa é uma prática comum e prevista na maioria dos contratos.
O que diz a Justiça sobre o tema
Diversas decisões judiciais confirmam que os planos de saúde são obrigados a cobrir a cirurgia de pterígio sempre que houver justificativa médica adequada. A maioria das sentenças considera abusiva a negativa de cobertura baseada em critérios exclusivamente estéticos quando há sintomas ou risco de progressão da lesão.
Tribunais têm decidido favoravelmente aos consumidores mesmo quando os contratos possuem cláusulas genéricas de exclusão para procedimentos cirúrgicos considerados eletivos. O entendimento majoritário é de que a indicação médica deve prevalecer sobre a interpretação unilateral do plano.
Considerações finais
A cirurgia de pterígio é, sim, coberta pela maioria dos planos de saúde, desde que haja indicação clínica clara e a documentação esteja completa. O procedimento está incluído no rol obrigatório da ANS, o que garante ao paciente respaldo legal para exigir a cobertura.
Antes de agendar sua cirurgia, consulte seu oftalmologista, reúna todos os documentos necessários e, se houver recusa por parte do convênio, procure seus direitos por meio dos canais apropriados. A saúde dos seus olhos é um direito que deve ser respeitado e protegido.
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